FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi :

Nama :
     
No. KTP / Tanda Pengenal Lainnya :
     
Ormas / Perorangan :
     
Alamat :
     
Nomor Telp / Email :
     
Rincian Informasi Yang Dibutuhkan :
     
Tujuan Penggunaan Informasi :
     
Cara Memperoleh Informasi :
     
Cara Mendapatkan Salinan Informasi :

Demikian, dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan perundangan undangan yang berlaku